• Φωτεινή Δεμπεγιώτη
    Μαιευτήρας Γυναικολόγος
  • Φωτεινή Δεμπεγιώτη
    Μαιευτήρας Γυναικολόγος
  • Φωτεινή Δεμπεγιώτη
    Μαιευτήρας Γυναικολόγος

Καθ' έξιν αποβολές

image-363866-blog2-8f14e.jpg
Ένα από τα πιο δύσκολα προβλήματα που καλείται να αντιμετωπίσει ο ειδικός της γονιμότητας είναι αυτό των καθ' έξιν αποβολών. Ως τέτοιες ορίζεται η απώλεια τουλάχιστον τριών κατ εξακολούθησιν κλινικά ανιχνεύσιμων κυήσεων (δηλαδή κυήσεων αναγνωρίσιμων στον υπέρηχο). Η συχνότητα των καθ έξιν αποβολών δεν ξεπερνά ευτυχώς το 4 % στον γενικό πληθυσμό. Διακρίνονται σε πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς. Πρωτοπαθείς είναι οι καθ έξιν αποβολές οι οποίες αφορούν εγκυμοσύνες με τον ίδιο σύντροφο χωρίς ποτέ κάποια από αυτές ή κάποια άλλη να έχει ξεπεράσει την 24 η εβδομάδα κύησης. Δευτεροπαθείς είναι εκείνες οι αποβολές οι οποίες συμβαίνουν αφού έχει προηγηθεί εγκυμοσύνη η οποία συνεχίστηκε και πέραν από τις 24 εβδομάδες. Οι δευτεροπαθείς είναι λιγότερο συχνές από τις πρωτοπαθείς. Η διερεύνηση των αιτιών οδηγεί σε ανεύρεση προφανούς παθογενετικού παράγοντα σε μόνο 20-25% των περιπτώσεων. 
Αίτια
Χρωμοσωμικά
Υπάρχει η πιθανότητα σε περίπου 5 % των περιπτώσεων ένας από τους δύο και ορισμένες φορές και οι δύο να είναι φορείς κάποιας χρωμοσωμικής μετάθεσης ή κάποιας άλλης χρωμοσωμικής ανωμαλίας με αποτέλεσμα τη δημιουργία ενός γενετικά ανώμαλου εμβρύου. Στα ζευγάρια αυτά πρέπει να συστηθεί γενετική καθοδήγηση και προεμφυτευτική διάγνωση η οποία οδηγεί στην επιλογή των υγιών χρωμοσωμικά εμβρύων με ένα ποσοστό που κατά ορισμένα κέντρα αγγίζει το 80%.
Ανατομικά
Στα ανατομικά αίτια που προδιαθέτουν σε καθ έξιν αποβολές συγκαταλέγονται οι συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας όπως η δίδελφυς και η μονόκερως μήτρα, τα ινομυώματα και σπανιότερα οι ενδομητρικές συμφύσεις (συχνότερα γιατί αυτές συνοδεύονται από ενδομητρίτιδα). Επιπλέον, στα ανατομικά αίτια συγκαταλέγεται και η ανεπάρκεια τραχήλου. Ο τράχηλος είναι το ανατομικό όριο ανάμεσα στον κόλπο και τη μήτρα και συχνά στις ασθενείς μου τον περιγράφω ως την «πόρτα» που συγκρατεί την εγκυμοσύνη στο εσωτερικό της. Ο τράχηλος, πολλές φορές από κατασκευής του ή τις περισσότερες φορές από προηγηθείσα επέμβαση στη μήτρα (π.χ απόξεση) παρουσιάζει δυσλειτουργία και «ανοίγει» εύκολα. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε αθόρυβη απώλεια της κύησης και αποβολή στο δεύτερο τρίμηνο. Προλαμβάνεται με  τακτική υπερηχογραφική παρακολούθηση του μήκους του και μία χειρουργική επέμβαση που ονομάζεται περίδεση, τοποθέτηση δηλαδή ενός ράμματος πέριξ του  τραχήλου με σκοπό να συγκρατείται κλειστός καθ όλη τη διάρκεια της κύησης.
Λοιμώδεις και ανοσολογικοί παράγοντες
Τεράστια διαμάχη επικρατεί στην επιστημονική κοινότητα σε σχέση με την κλινική σημασία των παραγόντων αυτών στην παθογένεια των καθ έξιν αποβολών. Η προσωπική μου εμπειρία με οδηγεί στο συμπέρασμα ότι η χρόνια ενδομητρίτιδα προδιαθέτει με βεβαιότητα σε καθ έξιν αποβολές και ότι οι ανοσολογικοί μηχανισμοί σίγουρα εμπλέκονται στο φαινόμενο αυτό. Η δυσκολία έγκειται στην ταυτοποίηση του υποκείμενου παθογενετικού παράγοντα και στην « ειδική» θεραπεία του. Οι ανοσολογικοί μηχανισμοί είναι δαιδαλώδεις και η χρόνια ενδομητρίτιδα πολύ εύκολα αποκρύπτεται από καλλιέργειες ενδομητρικών κυττάρων, βιοψίες ενδομητρίου και καλλιέργειες κολπικών υγρών. Προσωπικά, όταν έχω έντονη κλινική υποψία ενδομητρίτιδας διενεργώ υστεροσκόπηση, αναζητώ κλινικά σημεία της, προχωρώ σε βιοψία ενδομητρίου και «καλύπτω» τις ασθενείς εμπειρικά με το κατάλληλο αντιμικροβιακό σχήμα. Πολλές είναι οι περιπτώσεις ασθενών που έχω να θυμηθώ να έχουν ευεργετηθεί από τη συγκεκριμένη προσέγγιση. Οι υπόλοιπες μορφές θεραπείας (π.χ. εμβόλια) μένει να αποδείξουν την ωφελιμότητά τους.
Ορμονικά
Τα Ορμονικά αίτια είναι ίσως τα πλέον συχνά αίτια καθ έξιν αποβολών. Αφορούν πάνω από το ένα τρίτο των περιστατικών αυτών. Διαταραχές στον θυρεοειδή ( υποθυρεοειδισμός και λιγότερο συχνά υπερθυρεοειδισμός), διαταραχές στο μεταβολισμό της γλυκόζης (υπογλυκαιμία, υπερινισουλιναιμία και υπεργλυκαιμίες) καθώς και προλακτινώματα είναι σε θέση να οδηγήσουν με μεγάλη ευκολία στην απώλεια της κύησης στο πρώτο τρίμηνο συνήθως. Για το λόγο αυτό τα περιστατικά αυτά πρέπει να αντιμετωπίζονται συντονισμένα από μία ομάδα θεραπευτών ( γυναικολόγος, ενδοκρινολόγος, διατροφολόγος, ψυχολόγος)  προκειμένου να τύχουν της καλύτερης αντιμετώπισης.
Θρομβοφιλία
Πολύ μελάνι έχει χυθεί επίσης στην Ελλάδα σχετικά με τη συνάρτηση θρομβοφιλίας και καθ έξιν αποβολών. Υπάρχει πράγματι συσχέτιση με ορισμένες σπάνιες περιπτώσεις θρομβοφιλίας και όχι με το σύνολο των θρομβοφιλικών διαταραχών που συναντά κανείς συχνότατα στον Ελληνικό πληθυσμό ( π.χ ετεροζυγωτία για τον MTHFR). Για το λόγο αυτό η εμπεριστατωμένη προσέγγιση από ειδικό αιματολόγο θα μπορούσε να απομακρύνει τον κίνδυνο της υπερθεραπείας και να οδηγήσει σε στοχευμένο αποτέλεσμα.

image-363791-debegioti-c20ad.w640.png
Φωτεινή Δεμπεγιώτη 
Μαιευτήρας Γυναικολόγος

Κατηγορίες Άρθρων